各市（县）、区人民政府，市各委办局，市各直属单位：

　　 为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《省政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（苏政办发〔2021〕83号）精神，进一步健全和完善医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系，结合我市实际，现制定如下实施意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入落实习近平总书记关于医保基金安全的批示指示和对江苏工作的重要指示精神，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。到2025年，推进建成适应无锡高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障、信用管理为基础、多形式检查和大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推动医疗保障事业高质量发展走在前列。

　　二、建立健全多层次基金监管责任体系

　　（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，医疗保障部门、定点医药机构要切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。

　　（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用。建立医疗保障、卫生健康等有关部门参加的基金监管联席工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。

　　（三）推进行业自律。鼓励行业组织开展行业规范和自律建设，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，实行医院医保工作院领导负责制，建立健全内部医保管理部门，建立健全符合医保协议管理要求的医保管理制度、基金使用管理制度、统计信息管理制度等，由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系，自觉接受医保监管和社会监督。

　　（四）开展社会监督。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。医疗保障经办部门、定点医药机构按规定公开相关信息，主动接受社会监督。健全完善医保基金社会监督员制度，动员社会力量参与医保基金监督工作。加强与媒体的沟通，发挥媒体的监督作用，通过媒体曝光违法违规典型案例。加强多元化骗保举报渠道建设，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，贯彻落实举报奖励制度，保障举报人信息安全。

　　三、强化基金监管制度建设

　　（一）健全基金监管法规制度。贯彻落实国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》和配套制度政策。建立健全医疗保障基金监管制度体系，完善程序规则，建立全流程工作制度，健全我市医疗保障行政执法管理程序，统一规范执法文书，规范执法行为，提高执法效能。严格执行“行政执法公示制度、执法过程全记录制度、重大执法决定法制审核制度”三大行政执法制度，促进监管执法工作制度化、透明化、规范化。健全医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，建立医保监管与绩效考核、职称评聘等相挂钩的考核机制。落实“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”制度，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

　　（二）健全智能监控制度。推进全省统一的医保基金智能监控系统顺利运行，满足基金监管需要。做好全省医保基金智能监控系统的本地对接，落实建立智能监控疑点处理上下交互机制，实现监管数据向上汇聚；落实应用医疗保障信用信息管理平台，加强信用信息管理；落实应用投诉举报线索处理平台，实现投诉举报线索统一受理、分级办理。针对定点医药机构不规范使用医保基金行为特点和医保支付方式改革推进，不断丰富医保智能监控规则库和知识库。创新医保“互联网＋监管”，充分运用大数据、人工智能等新技术，强化事前、事中规则监管，实现对基金使用全方位、全流程、全环节的智能监控。

　　（三）健全监督检查制度。建立完善行政部门、经办机构在基金监管上的协作机制，统筹做好线上、线下监管，增强监管合力。建立医保行政执法数字化记录工作机制。推行“双随机、一公开”监管机制，建立健全基金监督检查对象名录库和执法检查人员名录库，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度。根据基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，组织开展专项检查。对群众实名举报、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。建立部门联动机制，开展联合检查。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、医疗专家团队等第三方力量参与医保基金监管。

　　（四）健全信用管理制度。建立健全定点医药机构和参保人员医保信用信息记录制度、信用评价制度和医保医师积分管理制度。将定点医药机构信用评价结果与监督检查、预算管理、定点协议管理及医保基金拨付等相关联，实施守信激励和失信惩戒。建立定点医药机构信息报告承诺制度，对向医疗保障部门报告的医保基金使用监管所需信息的真实性负责。

　　（五）构建多部门综合监管制度。建立和完善部门配合、协同监管的综合监管制度，推进部门间信息共享和互联互通，健全线索移交、协同执法工作机制。联合卫生健康、市场监管、审计、公安等部门在各自职责范围内，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为，打击欺诈骗保等犯罪行为。加强医疗保障部门与司法部门、纪检监察部门的沟通协调，健全完善行刑衔接、行纪衔接工作机制，做好相关线索移交承办等工作。

　　（六）完善医保协议管理制度。完善定点医药机构准入评估机制和退出机制，实施定点医药机构动态管理。细化制定医保协议范本及经办规程，创新定点医药机构履行协议考核机制，突出对行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控等协议条款执行监管和考核评价，提升协议管理的针对性和约束性。医保行政部门应加强对医保协议订立、履行情况的监督。

　　（七）健全举报奖励制度。完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，切实保障举报人信息安全。按照举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。

　　（八）健全欺诈骗保惩处制度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法依规开展行政处罚。深入贯彻执行行政处罚法，探索建立行政处罚统一标准，规范执法行为。大力推进部门联动，加大向公安、纪检监察等部门问题线索移送，建立“一案多查、一案多处”的工作机制，对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，相关部门应当依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制、失信惩戒等，对涉嫌违纪违法的党员干部和监察对象依纪依法进行处置，提升惩处威慑力。

　　（九）建立健全异地就医协同监管制度。按照属地管理的要求，落实就医地医疗费用监管责任和举报线索核查责任。加强与省内其他城市、跨省地区的沟通合作，推动建立异地就医基金监管工作机制。加强区域联动，共同推进长三角地区基金监管制度建设、宣传培训、监督检查、监管标准等一体化建设。

　　四、保障措施

　　（一）加强基金监管能力保障。建立健全医保基金监管执法体系，加强执法人员配备，强化执法技术手段和执法技能培训，规范执法程序，提高执法人员素养。理顺行政监管与经办协议管理关系，明确工作职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立第三方机构对经办机构内控风险评估机制，筑牢基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过购买服务加强基金监管力量。

　　（二）统筹推进相关改革。深化医保支付方式改革，推进实施按疾病诊断相关分组DRG付费等改革。深化职工基本医疗保险个人账户改革，建立健全门诊共济保障机制。加强医疗保障基金预算管理和风险预警，健全资金监管制度，全面实施预算绩效管理。落实医疗保障待遇清单管理制度，保障待遇公平适度。

　　（三）落实相关部门责任。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。财政部门按照职责，对医保基金的收支、管理和运营情况进行监督。市场监管部门依职能负责监督检查医疗卫生行业价格行为、执业药师执业行为、监管药品流通、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

　　五、工作要求

　　（一）加强组织领导。各级人民政府要切实加强对基金监管制度体系改革的领导，建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关考核工作内容。要建立协调推进机制、强化部门协同，医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、银保监等部门依法履行相应职责，协同推进改革。要加强各部门信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。

　　（二）建立工作机制。各级人民政府按照属地管理原则负责本地区医保基金监管工作，明确本地区基金监管责任和任务，不断健全基金监管制度机制，织密扎牢制度的笼子。要建立相应工作推进机制，推动办法落实，加强对办法实施的情况监测和效果评价。

　　（三）加强宣传引导。各级人民政府及有关部门要采取多种形式宣传加强医保基金监管的重要性，及时总结推广好经验好做法并向市政府进行汇报，积极回应社会关切，广泛动员社会力量共同推进医保基金监管制度体系改革，努力营造改革的良好氛围。

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　　2022年9月26日

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