市政府办公室关于实施基本医疗保险和

生育保险市级统筹的意见

锡政办发〔2019〕73 号

各市（县）、区人民政府，市各委办局，市各直属单位：

　　按照国家和省委、省政府深化医疗保障制度改革工作部署，根据《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发﹝2019﹞79 号）文件要求，结合我市实际，现就实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，提出如下意见。

　　一、主要目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入践行新发展理念，紧扣高质量发展要求，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，从 2020 年 1 月 1日启动实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。确保在2021年 12月 31 日前全面实现“六统一”。

　　二、基本原则

　　一是明晰职责权限。按照有关法律法规的规定，形成统一的政策制度和管理办法，推进医疗保障管理和服务规范化、标准化、法治化。

　　二是强化预算管理。基本医疗保险基金和生育保险基金由市级统一预算，统一组织实施，市和市（县）、区两级分别按规定落实居民医保财政补助、基金监管等责任，确保基金平稳运行。

　　三是注重待遇平稳衔接。统筹考虑原各统筹地区政策差异，稳慎调整并统一待遇标准，确保参保人员待遇水平总体不降低，同时防范基金运行风险，确保医保基金安全和制度平稳运行。

　　三、重点任务

　　（一）统一基本政策。自 2020年起，全市执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围，执行统一的享受职工医保退休人员待遇的条件和补缴标准，执行统一的转市外就医登记手续，职工医保参保人员备案后，实现在市内定点医院就医一卡通用；2021年1月1日起执行统一的职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例，执行统一的参保人员市内就诊程序，统一职工医保个人账户划入办法和标准，统一全市居民医保财政补助和个人缴费标准。在信息系统统一后，全市范围内人员流动时其职工医保和生育保险参保缴费信息自动连续记载。

　　（二）统一待遇标准。自 2020年起，全市执行统一的生育保险待遇项目；执行统一的生育保险待遇标准。自 2021 年 1 月 1日起，全市执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录；执行统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额；执行统一的基本医疗保险门诊保障待遇范围和标准。

　　（三）统一基金管理。基本医疗保险和生育保险基金实行市级统收统支和市级财政专户管理。从2020年1月1日起，各市（县）的基本医保和生育保险当期基金收入由征缴部门全额及时缴入市级国库，再划转至相关市级财政专户。市根据社会保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑原各统筹区基金结余、经济社会发展、人口结构等因素统一编制基金预、决算，下达各市（县）年度收支计划。市医疗保障部门根据市级预算，统一向同级财政部门申报月度资金使用计划，财政部门按月及时拨付。

　　完善科学、严格的预算管理机制，严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险和生育保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。各级财政应按规定及时履行出资义务，一个预算年度内，如当年基金收支相抵出现缺口，各市（县）完成年度收支计划的，由市通过原各统筹地区结余基金补足；市（县）未按规定补助到位或未严格执行缴费政策等情形形成的基金收入缺口，由市（县）政府负责补足或追缴到位。累计结余仍有不足的，由市根据“以收定支、收支平衡”的原则调整医保政策，确保基本医疗保险和生育保险健康平稳运行。

　　实施市级统筹前原各统筹地区应对基金进行清算，对基金结余以及债权、债务等情况进行审计并予以清理。2019年末的累计结余基金可暂存放原统筹地区基金财政专户，但由市统一管理和调度使用，具体规定和办法另行制定。

　　（四）统一经办管理。自 2020年起，由市医疗保障部门会同相关部门制定相关经办规程，全市执行统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范，实现经办流程、服务标准、时间节点、表单格式、经办途径等方面的统一。加快推进一站式、一窗式服务模式，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化建设，与人力资源和社会保障、民政等相关部门共享共建自助服务系统和网上服务平台。建立健全市、市（县）、区经办服务窗口，并依托乡镇（街道）、村（社区）政务服务、人力资源和社会保障服务平台以及其他基层机构，建设四级经办管理服务网络。

　　（五）统一定点管理。基本医疗保险和生育保险定点医药机构实行属地管理。2020 年底前，统一全市定点医药机构协议管理办法，执行统一的协议管理准入标准、工作流程、协议文本和考核办法，实行分级分类、精细化管理，健全动态管理机制；执行统一的日常监管方案、稽核标准和处理措施，定期组织开展协议履行情况监督检查。逐步统一结算办法、支付流程等工作。

　　（六）加快统一信息系统建设。要充分依托现有信息系统，加强部门间信息共享，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。按照国家和省统一的建设规范和标准，2020年12月31日前构建市级集中的基本医疗保险和生育保险业务信息系统，同时加强医保信息队伍建设，为统一规范基本政策以及经办管理、定点管理等提供有力的支撑。

　　四、保障措施

　　（一）强化全民参保和征缴工作。完善基本医疗保险和生育保险费征收机制，进一步提高征管效能。医疗保障部门要会同人力资源和社会保障、税务等部门共同实施全民参保计划，完善全民参保登记数据库，强化部门间数据共享和比对，推动扩面工作向精确管理转变，基本实现法定人员应保尽保，基本医疗保险和生育保险费应缴尽缴。医疗保障部门要会同人力资源和社会保障、税务等部门建立参保数据共享和申报征收同步的全民参保体系，逐步推进网上自助办理的公共服务平台建设，为企业和个人提供高效便捷的参保缴费平台。

　　（二）强化基金预算管理和监督。加强基金预算的严肃性，严格规范基金收支内容、标准和范围，强化预算执行约束力，层层压实工作责任。基本医疗保险和生育保险基金专款专用，不得用于平衡财政预算。市、市（县）医疗保障部门要会同财政、税务、卫生健康等部门定期对基金征缴、支付及管理等环节开展监督检查，及时发现查处存在问题，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全完整。加强对基金运行情况的动态监测，建立基金运行风险预警机制，制定切实可行的基金运行风险处置预案。

　　（三）强化分级诊疗制度建设。要完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，合理拉开各级医疗机构间报销水平差距，提高基层医疗卫生机构医保支付比例，鼓励并规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。同时，要进一步加强紧密型医疗联合体建设，充分发挥全科医生、家庭签约医生健康“守门人”和医保费用控制“守门人”作用，提升基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率，切实为患者提供便捷服务，巩固分级诊疗成果，引导参保人员合理有序就医，防止因基本医疗保险和生育保险市级统筹冲击分级诊疗制度。

　　五、组织领导

　　（一）加强组织实施。实施基本医疗保险和生育保险市级统筹，是省委省政府的重大决策部署，是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定。各级各部门要提高政治站位，强化大局意识，坚持以人民为中心，切实把这项工作摆上重要位置，做到主要领导亲自过问，分管领导具体负责，一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作到位。各市（县）要充分把握工作重点，切实加强责任意识，强化工作措施，做到全市统一推进、统一步调。

　　（二）加强责任考核。根据国家和省下达的基本医疗保险和生育保险参保扩面、基金征收等目标任务，细化分解并下达各市（县）、区，从 2020年起，将扩面征缴、居民医保资金筹集、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支等落实情况纳入各市（县）、区人民政府工作责任制考核和年度综合考核范围，加大考核力度，严格奖惩措施。

　　（三）加强协同配合。医疗保障、发改、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、税务、人民银行、审计、大数据等部门要各司其职、协调配合，形成工作合力。医疗保障部门要做好基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的组织实施。发改部门按照省相关考核要求，将市级统筹有关目标任务纳入各市（县）、区人民政府工作责任制考核和年度综合考核范围。财政部门要会同相关部门做好基金收支预算，加强基金财政专户管理，及时足额安排居民医保财政补助资金。人力资源和社会保障部门要共同做好全民参保工作，按照市级统筹工作要求做好基本医疗保险和生育保险信息系统的改造工作，协同推进全市医保信息系统一体化建设。卫生健康部门要牵头做好分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约及提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，更好保障参保人员获得优质医疗卫生服务。税务部门要贯彻落实社会保险费征管体制改革要求，依法履行征管职责，做好基本医疗保险和生育保险费的征收工作。人民银行要做好与征缴部门的信息对接，确保各市（县）、区的职工医保和生育保险当期基金征缴收入全额及时缴入市级国库。审计部门要做好 2019年末原各统筹区的基金审计工作，并对医保基金的收支管理实施监督。大数据局做好医保统一信息系统建设方案的审核、指导和监督实施等工作。

　　（四）加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对市级统筹相关政策进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题。政策宣传、解读以及矛盾化解以原各统筹区为责任主体。通过广泛有效的宣传，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员合理有序就医，及时享受应有的保障待遇。

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　　                                                                                                                                             2019 年12月 30 日

　　 （此件公开发布）